Come un piede piatto può influenzare la rotazione interna della spalla
- andreonefrancesco
- 2 giorni fa
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Quando si parla di piede piatto, l'attenzione si concentra quasi sempre sul piede stesso. Si discute di arco plantare, di tibiale posteriore, di plantari o di esercizi per gli intrinseci, come se il problema inizasse e terminasse sotto la caviglia.
Dal punto di vista biomeccanico, però, questa rappresenta una visione estremamente riduttiva.
Durante la locomozione il piede costituisce il primo punto di contatto tra il corpo e il terreno e rappresenta l'interfaccia attraverso la quale vengono gestite tutte le forze di reazione provenienti dal suolo. Ogni variazione nella capacità del piede di assorbire, orientare e restituire queste forze modifica inevitabilmente le richieste meccaniche rivolte ai segmenti soprastanti.
Per questo motivo un'alterazione della funzione del piede non rimane confinata alla caviglia, ma può influenzare progressivamente tibia, femore, bacino, torace e, in alcuni soggetti, arrivare fino alla spalla.
In questo articolo non analizzeremo semplicemente un piede piatto. Cercheremo di comprendere come una diversa strategia locomotoria possa modificare l'intera organizzazione del corpo, fino a riflettersi sulla rotazione interna della spalla.
Cosa osserviamo realmente nel video?
Per comprendere il resto dell'articolo è fondamentale osservare attentamente la camminata del soggetto.
Prima, però, ricordiamo brevemente una delle fasi più importanti del ciclo del passo.
L'Heel Strike rappresenta il momento in cui il tallone entra in contatto con il terreno e inizia la fase di appoggio. Da questo istante il piede deve essere in grado di accettare il carico, permettere al centro di massa di avanzare sopra l'arto inferiore e, successivamente, trasformarsi progressivamente in una leva rigida per generare la propulsione.
In una locomozione efficiente, la sottoastragalica arriva all'Heel Strike in una lieve posizione di eversione, sufficiente ad assorbire il carico iniziale. Durante la progressione dell'appoggio il piede non dovrebbe aumentare ulteriormente questa eversione, ma mantenere un orientamento favorevole alla stabilità e iniziare progressivamente a ritornare verso una posizione più neutra. Questa transizione permette al mesopiede di irrigidirsi gradualmente e di preparare una leva propulsiva efficiente per la fase finale del passo.
Nel soggetto del video accade qualcosa di diverso.
Già in stazione eretta la sottoastragalica si presenta relativamente più evertita rispetto a quanto ci aspetteremmo. Quando il tallone entra in contatto con il terreno e il carico aumenta, invece di mantenere quella posizione funzionale o iniziare progressivamente a ritornare verso il neutro, l'eversione aumenta ulteriormente. Il piede continua quindi a comportarsi come una struttura adattativa proprio nel momento in cui dovrebbe iniziare a diventare stabile.
Questa alterazione modifica inevitabilmente anche la fase propulsiva.
Poiché il piede rimane eccessivamente pronato, non riesce a costruire una leva sufficientemente rigida. Di conseguenza il tallone si solleva precocemente, interrompendo la fase di appoggio prima ancora che il piede controlaterale completi lo Swing e raggiunga il proprio Heel Strike, cioè il contatto del tallone con il terreno.
Il risultato è un Low Gear Push Off: la fase propulsiva si accorcia, il passo perde lunghezza e il sistema dispone di meno tempo per trasferire efficacemente le forze attraverso il piede.
Il concetto chiave non è quindi la presenza di una pronazione maggiore.
Il vero problema è l'alterazione del timing del ciclo del passo. Il piede rimane troppo a lungo in una strategia adattativa e interrompe precocemente la costruzione della leva propulsiva. Da quel momento in poi il corpo dovrà inevitabilmente redistribuire il lavoro verso i segmenti superiori per continuare a far avanzare il centro di massa.
Perché questo cambia tutta la locomozione?
Durante la Late Midstance il complesso gastrocnemio-soleo, il tendine d'Achille e le strutture passive del piede immagazzinano energia elastica mentre la tibia continua ad avanzare sopra l'astragalo.
Maggiore è la capacità del piede di trasformarsi in una leva stabile, maggiore sarà l'energia che potrà essere restituita durante il Push Off.
Quando questa trasformazione non avviene completamente, il sistema produce meno propulsione attraverso l'arto inferiore.
E quando un segmento produce meno energia, qualcun altro deve compensare.
È proprio da questo momento che inizia il ragionamento sul torace.
La locomozione ha un unico obiettivo: permettere al centro di massa (Center of Mass) di avanzare nello spazio consumando meno energia possibile.
In condizioni fisiologiche, gran parte di questa progressione viene prodotta dall'arto inferiore. Durante la Late Midstance il piede completa la propria trasformazione in una leva rigida, la caviglia sfrutta la dorsiflessione in carico per accumulare energia elastica e il Push Off restituisce parte di quell'energia, contribuendo alla progressione del corpo.
Quando questa sequenza viene interrotta, come nel caso osservato nel video, il sistema perde una parte della propria capacità propulsiva.
Il corpo, però, non può semplicemente smettere di avanzare.
Deve trovare una strategia alternativa.
La propulsione si sposta progressivamente verso i segmenti superiori
Quando il contributo dell'arto inferiore diminuisce, aumentano inevitabilmente le richieste rivolte al tronco.
Per mantenere il centro di massa in progressione, il torace tende progressivamente ad assumere un orientamento più esteso e anteriormente traslato rispetto al bacino. Questa strategia permette al corpo di continuare ad avanzare anche in presenza di una propulsione meno efficiente proveniente dal piede.
Non significa che "i lombari spingano il corpo in avanti".
Significa che l'intero tronco modifica il proprio orientamento per mantenere la progressione del centro di massa, redistribuendo il lavoro lungo la catena cinetica.
È un adattamento estremamente intelligente.
Ma, come tutti gli adattamenti cronici, ha un prezzo.
Perché il torace perde espansione posteriore?
Per comprendere questo passaggio bisogna chiarire un concetto fondamentale.
L'espansione posteriore non rappresenta semplicemente una respirazione "più profonda".
Rappresenta la capacità della gabbia toracica di modificare la propria forma.
Durante un'inspirazione efficiente, il diaframma aumenta il volume della cavità toracica distribuendo la pressione in maniera tridimensionale. Le coste posteriori si allontanano, la colonna toracica mantiene la propria capacità di flettersi ed estendersi e il torace riesce a modificare continuamente il proprio orientamento rispetto al bacino.
Nei soggetti che vivono prevalentemente in estensione, questo meccanismo si riduce progressivamente.
Le coste posteriori rimangono relativamente compresse, la pressione inspiratoria viene ricercata soprattutto anteriormente e superiormente e la gabbia toracica perde la propria capacità di espandersi nella regione dorsale.
Dal punto di vista biomeccanico, il torace diventa una struttura meno adattabile.
Il torace modifica inevitabilmente anche il bacino
Torace e bacino non rappresentano due segmenti indipendenti.
Costituiscono le estremità dello stesso contenitore pressorio.
Quando il torace rimane anteriormente orientato e perde la capacità di espandersi posteriormente, il centro di massa del tronco si mantiene relativamente più avanti.
Per evitare di perdere l'equilibrio, il sistema aumenta frequentemente il tilt anteriore del bacino e l'estensione lombare come strategia di controbilanciamento.
È un adattamento perfettamente logico.
Il bacino non sta causando il problema.
Sta semplicemente rispondendo all'orientamento assunto dal torace.
Quando invece recuperiamo espansione posteriore, accade il contrario.
Il torace perde progressivamente parte del proprio orientamento estensorio, il centro di massa del tronco si riposiziona relativamente più posteriormente e il bacino non ha più la necessità di mantenere un marcato tilt anteriore.
Può ritornare spontaneamente verso un orientamento più neutro, migliorando la relazione meccanica con il diaframma, con il torace e con l'arto inferiore.
Per questo motivo, spesso osserviamo un cambiamento evidente del bacino senza aver eseguito alcun esercizio specifico sul bacino stesso.
Abbiamo modificato il segmento che ne determinava l'adattamento.
Ed è qui che compare la spalla
La scapola rappresenta il collegamento tra arto superiore e torace.
Se il torace perde la capacità di modificare la propria forma, anche la superficie sulla quale la scapola deve scorrere cambia inevitabilmente.
Una gabbia toracica mantenuta in estensione presenta generalmente una ridotta espansione posteriore, scapole più addotte e una minore capacità di accompagnare fisiologicamente i movimenti dell'omero.
In questo contesto la riduzione della rotazione interna della spalla non rappresenta necessariamente un problema locale della gleno-omerale.
Può essere semplicemente l'ultima manifestazione di una strategia locomotoria che ha avuto origine molto più in basso, nel momento in cui il piede ha perso la capacità di costruire una leva propulsiva efficiente.
Per questo motivo, prima di proporre qualsiasi esercizio specifico per la spalla, è fondamentale chiedersi quale strategia biomeccanica abbia portato il sistema ad organizzarsi in questo modo.
Perché non vi mostrerò tutti gli esercizi locali sul piede
Prima di arrivare agli esercizi integrativi che vedrete tra poco, il soggetto ha già svolto un lavoro locale sul piede. Abbiamo dedicato tempo al controllo della volta plantare, all'organizzazione delle pressioni, alla mobilità del primo raggio e alla capacità della sottoastragalica di orientarsi progressivamente verso una posizione più favorevole durante la fase propulsiva.
Ho scelto volutamente di non mostrarvi tutta questa parte, non perché sia poco importante, ma perché il messaggio dell'articolo è un altro.
Una migliore funzione locale del piede non garantisce automaticamente una migliore locomozione.
Se il sistema nervoso continua a utilizzare la stessa strategia di movimento, anche un piede biomeccanicamente più competente verrà inevitabilmente riportato verso il compenso precedente.
Per questo motivo considero il lavoro locale un prerequisito, non l'obiettivo finale del trattamento.
Blackboard: organizzare il centro di pressione prima della propulsione
L'unico esercizio locale che mostrerò utilizza la Blackboard.
L'obiettivo non è "rinforzare l'alluce", ma riorganizzare il percorso del Center of Pressure durante la fase terminale dell'appoggio.
In un piede che mantiene una strategia pronatoria, il centro di pressione tende frequentemente a rimanere sul versante laterale dell'avampiede. Questa distribuzione delle forze prolunga l'eversione della sottoastragalica, riduce la capacità del primo raggio di stabilizzarsi e limita la costruzione di una leva propulsiva efficiente.
Attraverso la Blackboard chiediamo invece al soggetto di trasferire progressivamente il carico lungo la parabola metatarsale fino al primo raggio e al Big Toe, favorendo una propulsione più mediale e una migliore integrazione della catena estensoria dell'arto inferiore.
Non stiamo modificando semplicemente il punto in cui il piede spinge.
Stiamo modificando la direzione attraverso cui le forze vengono trasferite al resto del corpo.
Dal lavoro locale alla locomozione
Una volta migliorata l'organizzazione del piede, il passaggio successivo diventa obbligatorio.
Quel cambiamento deve essere trasferito all'interno di uno schema motorio globale.
Se il piede continua a lavorare isolatamente, il cervello continuerà a utilizzare la strategia locomotoria precedente.
Per questo motivo gli esercizi successivi non hanno come obiettivo principale il rinforzo muscolare.
Hanno l'obiettivo di insegnare nuovamente al sistema come utilizzare quel piede durante la progressione del centro di massa.
Esercizio 1 – Crawling contro la parete
Il primo esercizio consiste in un crawling eseguito con gli avampiedi in flessione plantare contro la parete.
La parete aumenta il feedback meccanico sull'avampiede e richiede una produzione di forza continua da parte del complesso plantare durante tutta l'alternanza degli arti.
L'aspetto più importante, però, non è il lavoro del piede.
L'alternanza tra arto superiore e inferiore controlaterale riproduce il timing locomotorio del ciclo del passo, obbligando il sistema a coordinare contemporaneamente piede, bacino, torace e respirazione.
Durante ogni avanzamento chiediamo al soggetto di ricercare espansione posteriore della gabbia toracica.
In questo modo la propulsione dell'avampiede non viene più dissociata dall'organizzazione del tronco, ma viene integrata con una migliore gestione del centro di massa e con un orientamento toracico meno estensorio.
L'obiettivo dell'esercizio non è quindi rinforzare il piede, ma ricostruire una strategia locomotoria nella quale il piede e il torace tornino a lavorare come un'unica unità funzionale.
Esercizio 2 – Heel Elevated Squat
Il secondo esercizio rappresenta probabilmente quello più controintuitivo.
Molti utilizzano il wedge semplicemente per facilitare la dorsiflessione della caviglia.
In questo caso il razionale è completamente diverso.
L'inclinazione del wedge aumenta il momento che tende a proiettare il sistema anteriormente. Per evitare la caduta, il soggetto è costretto a riorganizzare il proprio Center of Mass, orientando relativamente il torace posteriormente e recuperando espansione della gabbia toracica posteriore.
È esattamente la strategia opposta rispetto a quella osservata nel soggetto durante la camminata.
Contemporaneamente chiediamo di mantenere il carico prevalentemente sul retropiede.
Questa combinazione permette al piede di continuare a lavorare in una posizione relativamente più plantarflessa rispetto al terreno, facilitando la progressiva risupinazione della sottoastragalica e una migliore costruzione della leva propulsiva.
Il vero cambiamento, quindi, non riguarda lo squat.
Riguarda la relazione tra orientamento del torace, distribuzione delle pressioni plantari e progressione del centro di massa, cioè gli stessi elementi che risultavano alterati durante la camminata osservata all'inizio dell'articolo.
Test-Retest: è cambiata la spalla o è cambiata la strategia?
Terminati gli esercizi non rivalutiamo immediatamente il piede.
Rivalutiamo la rotazione interna della spalla.
Nota la differenza rispetto alla foto di inizio post.
Se il ragionamento sviluppato finora è corretto, modificando l'organizzazione del piede, l'orientamento del torace e la distribuzione delle pressioni durante la locomozione, dovremmo osservare un cambiamento anche in un distretto anatomico che non abbiamo mai trattato direttamente.
Ed è esattamente ciò che accade.
La rotazione interna migliora immediatamente.
Non abbiamo mobilizzato la gleno-omerale.
Non abbiamo eseguito stretching della capsula posteriore.
Non abbiamo rinforzato la cuffia dei rotatori.
Abbiamo semplicemente modificato le richieste meccaniche che il resto del corpo stava imponendo alla spalla.
Questo è il motivo per cui il Test-Retest rappresenta uno strumento clinico così potente.
Non serve solamente a verificare se un'articolazione si muove di più.
Serve a comprendere se il sistema ha modificato la propria strategia di movimento.
Quando il test cambia in pochi minuti, difficilmente possiamo attribuire il risultato a modificazioni strutturali dei tessuti. Ciò che è cambiato è il modo in cui il sistema nervoso sta organizzando quel movimento.
Ed è proprio questa la forza del ragionamento biomeccanico.
Il vero obiettivo non era migliorare la spalla
L'aspetto più interessante di questo caso non è il recupero della rotazione interna.
Quello rappresenta semplicemente il risultato finale.
Il vero obiettivo era restituire al piede la capacità di trasformarsi da struttura adattativa a leva propulsiva, consentire al centro di massa di avanzare in maniera più efficiente e permettere al torace di recuperare un orientamento meno estensorio e una migliore espansione posteriore.
Quando questi elementi vengono riorganizzati, molte limitazioni articolari non hanno più la necessità di esistere.
Per questo motivo, nella nostra pratica clinica, cerchiamo sempre di interpretare una rigidità articolare come una possibile conseguenza della strategia adottata dal sistema e non esclusivamente come un problema del segmento che manifesta il sintomo.
Il messaggio che vorrei lasciarvi
Il piede piatto non influenza necessariamente la rotazione interna della spalla in ogni individuo.
Sarebbe una semplificazione biomeccanicamente scorretta.
Ciò che può influenzarla è la strategia locomotoria che quel piede costringe il corpo ad adottare nel tempo.
Quando il piede perde la capacità di costruire una leva propulsiva efficiente, il sistema è costretto a redistribuire il lavoro lungo la catena cinetica. Se questa organizzazione diventa cronica, anche torace, scapola e spalla finiranno inevitabilmente per adattarsi.
È per questo motivo che, prima di trattare una limitazione articolare, dovremmo sempre chiederci quale funzione quella limitazione stia svolgendo per il sistema.
Molto spesso il problema non è la spalla.
Molto spesso la spalla sta semplicemente raccontando la storia di ciò che è successo molto più in basso.
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